Приложение № 10 к Приказу от___________№_____
Начальнику УСЗН: Е.В.Бабенковой
от гр. _______________________________, 
дата рождения:_____ _________ ________,
проживающего(ей) по адресу:___________
_____________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№_______________________
Выдан_______________________________
(наим.органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: ____________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу выплачивать мне сумму ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".
     Категория  «Почетный донор ______________».  
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) паспорт:  серия ______________№____________от_____________________________;
     2) удостоверение:  №____________________от __________________________________;
     3) _________________________________________________________________________.

     Ежегодную денежную выплату прошу предоставлять  через: 
1)	Банк:  ПАО Сбербанк России № 8597/0453                              

на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                          (номер отделения почтовой связи)

     Об обязательном извещении не позднее чем в месячный срок уполномоченные органы о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, проинформирован.
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".

«___»______________2020г.	(личная подпись)

	
Расписка-уведомление	

Заявление от _______________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»______________2020г. Специалист: 
Зарегистрировано: Управление социальной защиты населения Октябрьского муниципального района,  под № _______________.